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Rapports Larcher et Ritter

lundi 21 avril 2008  Enregistrer au format PDF

Une loi très importante se prépare sur l’organisation du système de santé, elle devrait être présentée à l’automne.


Deux rapports alimentent notamment la réflexion gouvernementale, et Nicolas Sarkozy a repris dans son discours à Neufchâteau du 17 Avril les éléments du rapport Larcher.

Note à partir du rapport Larcher sur l’hôpital

L’hôpital représente plus de 40 % des dépenses de santé. Et c’est d’abord de ce point de vue que le gouvernement lance une nouvelle réforme, dans la droite ligne des précédentes. L’objectif est d’abord de faire des économies , moins de lits ,moins de personnels,et un recours au privé toujours plus important,tandis que la réorganisation territoriale se traduirait par de nouvelles fermetures d’hôpitaux et de maternités comme c’est déjà le cas aujourd’hui (voir encore récemment la maternité de Clamecy).On peut rappeler qu’en une quinzaine d’années le nombre de lits pour 1000 habitants est passé de 5,2 à 3,7 (de 5,1 à 3,9 pour les pays de l’OCDE)

Le statu quo n’est certes pas une bonne chose. Hôpitaux asphyxiés, manque de personnel, mauvais lien médecine ambulatoire/ hôpital, insuffisance de la gériatrie …et au-delà des prouesses techniques des équipes chirurgicales, des difficultés réelles pour assurer un service public de qualité pour tous. S’il est positif d’aborder la question du point de vue des territoires on déchante vite à la lecture, car la territorialité envisagée ne fait que renforcer la hiérarchisation des structures de santé au profit de grands pôles, et une bonne part des seize mesures préconisées pour « réformer les hôpitaux » inspire l’inquiétude :
La principale mesure est sans doute le regroupement des établissements hospitaliers « sous la forme de communautés hospitalières de territoires fondées sur un projet d’activités médicales communes et dotées de compétences stratégiques. ».Cela supposerait donc une mutualisation des moyens entre les hôpitaux concernés. Sur un territoire donné, il y aurait un hôpital de référence, avec l’ensemble des compétences médicales, travaillant en coopération avec des hôpitaux locaux. Ceux-ci pourraient se recentrer sur …la gériatrie ou offrir des consultations de spécialistes là où ils manquent, et organiser la permanence des soins. Le rapport s’appuie sur le manque de structures pour la prise en charge des soins de suite et des soins pour les personnes âgées, mais la solution proposée renvoie en fait ces cas sur les hôpitaux de proximité, que l’on va en même temps dépouiller des services de première nécessité,dont les personnes âgées ou celles qui sortent d’une lourde opération peuvent avoir évidemment besoin. ( urgences, cardiologie, etc…).Les médecins hospitaliers pourraient choisir entre leur statut public, avec éventuellement une rémunération selon l’activité, ou un contrat « qui s’inspirerait du droit du travail » du secteur privé.

Il s’agit aussi de faire évoluer la participation des cliniques privées à l’offre de soins en définissant un "nouveau cadre contractuel de prise en charge du service public hospitalier" par ces établissements ! Les cliniques privées se verraient proposer un contrat de service public pour participer aux urgences, à la permanence des soins et à l’accueil des patients les plus démunis. En contrepartie, elles pourraient bénéficier du soutien financier de l’Etat, et ainsi de verser toujours plus de dividendes aux actionnaires des fonds de pensions qui ont mis la main sur nombre d’entre elles. Il s’agit bien de marchandiser une partie de la santé. On peut également s’étonner que les cliniques, souvent de petite taille, soient considérées comme des établissements pertinents lorsqu’ils sont privés alors que cette même taille est reprochée à des structures identiques lorsqu’elles sont publiques !

Le rapport Larcher veut également voir évoluer les "règles de gouvernance interne" de l’hôpital en renforçant les pouvoirs du directeur d’établissement qui deviendrait le "seul responsable à l’hôpital". Ce gestionnaire, issu du public ou du privé, doit être un véritable « manager » selon Larcher, un patron nommé pour une durée déterminée par les futures agences régionales de santé. Il sera assisté par un directoire et le conseil d’administration sera transformé en conseil de surveillance ! ( de la qualité ou de la maîtrise des dépenses ?) .Il s’agit aussi de « moderniser » le statut par l’octroi d’une plus grande liberté d’organisation et de recrutement, et donc de soumettre les personnels à la concurrence et au productivisme d’actes, alors que la tarification à l’activité ( T2A) pose déjà de gros problèmes . L’hôpital pourrait devenir un établissement public de santé, avec un statut nouveau défini par la loi.... Il ne serait plus soumis au code des marchés publics.

Le rapport propose également de mettre les maisons de santé et les hôpitaux locaux à la disposition des professionnels de santé libéraux dans certaines zones rurales et périurbaines, ce qui serait plutôt une bonne chose à condition de permettre un exercice plus coordonné de la médecine .Mais on peut craindre aussi dans cette affaire que le manque de médecins amène à transférer dans ces maisons un certain nombre de missions à des personnels moins qualifiés. Il est souhaitable de développer un réseau qui organise le système de santé, à condition que cela se fasse en complémentarité, et non en substitution, avec l’accord des personnels, des élus, des populations concernées, des caisses de sécurité sociale. C’est aussi une question de démocratie.
Note à partir du rapport Ritter sur les ARS ( Agences Régionales de Santé)

Le rapport Ritter prône un nouveau pilotage régional de la santé « unifié et responsabilisé ».
Les objectifs affichés : accentuer la territorialisation des politiques de santé ; renforcer le caractère préventif des politiques de santé (en fonction des besoins locaux) ; recentrer l’offre de soins vers les soins primaires ; faciliter les restructurations et promouvoir l’efficience hospitalière ; recomposer l’offre hospitalière au profit du médico-social.
Ces futures ARS devraient disposer d’un champ d’intervention qui irait de la médecine libérale aux hôpitaux, en passant par l’accueil des personnes âgées et handicapées dans les établissements médico-sociaux et la santé publique (incluant prévention, veille et sécurité sanitaire).Il s’agit de mettre en œuvre une déconcentration du national vers le local, et une politique de contractualisation avec les professionnels de santé et les établissements. Cela entraînerait une modification profonde du paysage sanitaire actuel : les ARS se substituant aux ARH, aux URCAM, aux Missions Régionales de Santé, aux Groupements régionaux de Santé Publique, et sans doute inclure ou reconfigurer les DDASS et DRASS.

L’Assurance maladie devrait dans ce scénario voir donc son champ se réduire (facilitation de l’accès aux droits, liquidation et contrôle des prestations, action sanitaire et sociale, contentieux, lutte contre les fraudes).Le réseau territorial de l’Assurance maladie devrait également être adapté.

Ces ARS, qui pourraient avoir le statut d’établissement public administratif ou de GIP, devraient être dirigées par des "exécutifs forts et resserrés", avec un directeur nommé en Conseil des ministres et "responsabilisé sur des résultats", et une instance de concertation de l’ensemble des partenaires du secteur de la santé, (s’inspirant des Conférences régionales de santé). Pour fonctionner, elles devront disposer d’outils de planification, d’outils de structuration de l’offre de soins de ville, d’outils d’amélioration de l’efficience de l’offre de soins hospitalière mais aussi de leviers de financement et de tarification.
Le principe d’une convention nationale pour les professionnels de santé libéraux et de tarifs nationaux pour les établissements ne sera pas mis en cause mais il serait perfectionné.

Pour relier le réseau des ARS à l’Etat central, le rapport envisage plusieurs pistes, mais privilégie la solution qui consisterait à mettre en place une "instance de coordination » qui préserve les struc
tures actuelles, mais qui aurait un réel pouvoir de décision (une ANS ?)
Le rapport du député Yves Bur (UMP) sur le même sujet, rend des conclusions assez proches, et partage la crainte que le médico –social ne devienne « la variable d’ajustement du sanitaire » mais contrairement à Ritter il dissocie l’organisation de l’offre de soins gérée par les ARS (permanence des soins, carte sanitaire, planification et recomposition hospitalière, formation, évolutions des modes de rémunération...) et la gestion du risque pilotée par l’Assurance maladie,qui pourrait avoir un rôle de régulation. Lors du débat à l’assemblée, les avis étaient partagés. Mais le gouvernement semble plutôt sur la ligne de ne pas « reconstruire un bicéphalisme décisionnel avec d’un côté l’Etat et de l’autre l’assurance –maladie ». Le projet de loi devrait discuté à la rentrée, avant la discussion sur le PLFSS 2009 .La mise en place des agences pourrait se faire courant 2009.

Les différents aspects du dossier :

- le périmètre des ARS : ce qui relève finalement de la « santé publique » au niveau régional. Dans ce cadre, les soins de ville qui relèvent aujourd’hui de l’assurance –maladie y seraient intégrés. (c’est logique dans l’idée d’une meilleure coordination hôpital/ambulatoire).

- Le secteur médico –social dans sa partie assurance-maladie y serait également intégré. Cette question doit être vue en lien avec le chantier des maladies chroniques, donc des ALD, et de la reconversion de lits d’hôpitaux)
L’idée est de diminuer le nombre de lits (ou de journées d’hospitalisation,) ; l’hôpital « garderait » aujourd’hui des personnes (notamment âgées) ne relevant plus de l’hôpital et susceptibles d’être transférées dans d’autres structures (du médico –social) en partie d’ailleurs tenues par le secteur privé. (voir rapport Larcher)
L’organisation et la gouvernance : un préfet très présent, un exécutif fort et un rôle de l’assurance –maladie limité à être payeur aveugle sans pouvoir intervenir sur les choix.

On peut souscrire à l’idée que les politiques de santé doivent être travaillées en lien avec les territoires, et que dans cette optique l’échelon régional est pertinent. La FSU s’est prononcée pour une meilleure organisation du système de santé, une coordination entre professionnels, un lien plus efficace entre médecine ambulatoire et hôpital, la mise en place de réseaux de santé. Mais le rôle des partenaires sociaux et donc de l’assurance –maladie dans cette organisation est laminé. Certes, il y a beaucoup à dire sur l’opacité,le peu de combativité ,le rôle très gestionnaire de l’assurance –maladie .Faute d’élections, la démocratie sociale est en panne !Mais il s’agirait là d’une captation quasi complète des compétences de l’assurance –maladie par les ARS. On peut être inquiet des objectifs, car derrière on est toujours dans la RGPP, dans l’idée de diminuer les dépenses, de supprimer « des rigidités », de fusionner des activités de santé publiques avec des activités privées.

Elizabeth Labaye, le 17 Avril 2008


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